Introducción
Las leishmaniasis se conocen como enfermedades humanas desde hace siglos, pero en las últimas décadas se han transformado en un serio problema de salud pública en los noventa países en que son actualmente endémicas. Se estima que hoy contraen leishmaniasis cutánea 1,5 millones de personas por año, y 500.000 adquieren leishmaniasis visceral. Unas 350 millones de personas están en situación de riesgo de enfermar. En las últimas décadas aumentaron la cantidad de casos y también la dispersión geográfica de la enfermedad.
En Argentina fueron registrados casos de leishmaniasis cutánea a partir de la segunda década del siglo XX y, tras una etapa de fuerte disminución tanto a nivel local como regional, la enfermedad emergió en 1985 en forma de focos epidémicos y hoy está presente en nueve provincias del norte del país. Entre 1984 y 2008, el sistema de salud registró 7.947 casos de la forma cutánea, mientras que el primer enfermo de leishmaniasis visceral –la forma más grave–en territorio argentino fue detectado en 2006 y hasta el momento un poco más de setenta personas se han enfermado en dos provincias (Misiones y Corrientes), de las que siete fallecieron, mientra que en Santiago del Estero y Salta se han dado pocos casos de una forma posiblemente no epidémica.

¿Qué es?
Las leishmaniasis son enfermedades provocadas por parásitos prototozoarios del género Leishmania, es decir, por organismos unicelulares que, a diferencia de las bacterias, poseen núcleos y mitocondrias, como los seres multicelulares. El parásito se transmite entre los diversos seres vivientes a los que infecta mediante la picadura de la hembra de un insecto volador cuyo tamaño es aproximadamente un tercio del de un mosquito.
En la Argentina suele llamárselo torito, carachai o jején. No genera en vuelo el típico zumbido de los mosquitos, es nocturno y su picadura puede ser molesta pero no deja roncha persistente.
Hoy, con los métodos de la biología molecular, se ha identificado una treintena de especies de parásitos Leishmania que infectan a mamíferos, de las que veintiuno provocan enfermedades humanas.

¿En cuántas formas se presenta?
En tres: cutánea, mucosa y visceral.
La leishmaniasis cutánea provoca úlceras en la piel, que aparecen luego de un tiempo en el lugar donde picó el insecto y suelen tener un borde rojizo elevado y una depresión central. Se cubren por una costra y si no se infectan no son dolorosas; pueden cicatrizar espontáneamente en un proceso muy lento que dura meses o años y deja cicatrices deformantes que pueden provocar discriminación social.
Las lesiones cutáneas se pueden extender a las mucosas nasal y bucal, por lo que también se habla de leishmaniasis mucosa, que puede aparecer mucho después de la curación de la forma cutánea. Provoca mutilaciones, discapacidad y complicaciones graves.
La leishmaniasis visceral es mucho más grave porque invade órganos internos, en particular el hígado, el bazo y la medula ósea. Los enfermos suelen padecer fiebre, pérdida de peso y un aumento del tamaño del bazo y del hígado, así como una disminución del contenido sanguíneo de glóbulos rojos y plaquetas. Se está convirtiendo en una importante infección oportunista en pacientes cuya inmunidad está deprimida por el sida. En la India y el Sudán, el reservorio es humano. En Iberoamérica, lo es principalmente el perro, mientras los humanos son huéspedes accidentales, con una letalidad del 6 al 10%, que supera el 90% sin tratamiento.

El insecto vector
Son llamados flebótomos en la literatura técnica, aunque cada especie de Leishmania es transmitida por una o pocas especies de esos insectos. Esa asociación única se produce por un reconocimiento mutuo de moléculas específicas de la cubierta del parásito y del intestino del vector. Por ello, el primero logra multiplicarse y anclarse en el insecto, sin ser arrastrado en el proceso de digestión de este. Los insectos adultos miden entre dos y tres milímetros de largo y tienen alas erectas en forma de V. Se alimentan de azúcares vegetales, pero la hembra, además, ingiere sangre para producir huevos. Suelen estar activos entre el crepúsculo y el amanecer. Las larvas se crían en tierra húmeda con abundante material orgánico en descomposición. En América los flebótomos se encuentran en ambientes boscosos, mientras que en el Viejo Mundo aparecen también en desiertos, lo que explica su nombre inglés de moscas de arena.
Un mismo nombre común puede corresponder a distintos insectos y un mismo insecto puede ser conocido por varios nombres comunes, como ocurre en países de habla castellana, donde para los flebótomos se usan, por lo menos, las denominaciones de jejenes, palomillas, toritos y carachais. Sin embargo, por jején se suele designar a otra familia de insectos, los simúlidos, que no transmiten leishmaniasis. En Italia el término difundido es pappataci, palabra que ha dado origen al nombre científico de una especie frecuente, Phlebotomus papatasi, y posiblemente al apodo papparazzo (plural papparazzi) del personaje de Federico Fellini en La dolce vita, molesto como un flebótomo.
Es que estos insectos pueden resultar abrumadores, a pesar de su pequeño tamaño, por sus ataques en bandada y sus picaduras dolorosas, aunque estas apenas dejan manchas rosadas, sin punto de sangre, que desaparecen al poco tiempo.

¿Cómo se transmite?
Algunas especies de mamíferos se infectan y se convierten en una fuente eficaz de parásitos para los insectos transmisores o vectores. Son, así, reservorios, presenten o no síntomas. Otros mamíferos infectados actúan como hospedadores (más frecuentemente llamados huéspedes) accidentales de Leishmania y, aunque contraigan la enfermedad y sean picados por los flebótomos vectores, no son fuente de su propagación.
El ser humano pertenece a esta categoría de huésped accidental. Se infecta a partir de la picadura de un flebótomo que ha picado antes a un animal infectado. Por ello se califican las leishmaniasis de zoonosis o enfermedades transmitidas entre animales y humanos. Ningún animal cumplió hasta el momento los requisitos para ser considerado reservorio, aunque humanos, equinos, caninos y felinos pueden ser huéspedes accidentales.
En el caso de la leishmaniasis visceral, el mayor riesgo se encuentra en su rápida dispersión en el medio urbano. Las drogas para tratamiento humano no se deben utilizar en animales domésticos, por el riesgo de generar parásitos resistentes al tratamiento, y no hay terapéuticas ni vacunas de efectividad comprobada para la leishmaniasis visceral canina. Aunque mejore su estado físico, la mayor parte de los animales siguen proporcionando parásitos a los vectores.

¿Cómo se previene y controla?
No existen vacunas u otras formas de prevenir la leishmaniasis, salvo las medidas habituales para evitar picaduras de los insectos que la transmiten, por lo que conocer los sitios, las épocas y las horas de actividad de estos es de suma importancia para evitar la enfermedad.
Entre las herramientas actuales de control están el diagnóstico temprano, el tratamiento oportuno con ciertas drogas (antimoniales pentavalentes, anfotericina, miltefosina), la disminución del contacto con el vector para evitar su picadura, el manejo ambiental para evitar generar sitios propicios a la cría el insecto, y la eliminación del reservorio en el caso de la leishmaniasis visceral americana.

Casos en el mundo
Cada año se producen alrededor de un millón y medio de casos de leishmaniasis cutánea y medio millón de la forma visceral, la mayor parte en zonas tropicales y subtropicales. No existe en forma endémica en Australia, Chile, Uruguay y la mayor parte de la Argentina, pero desde 1985 se registran epidemias de la forma cutánea en el norte del país, y a partir de 2006 se vienen comprobando en tres provincias casos de la forma visceral de la enfermedad.
Sólo en una epidemia de leishmaniasis visceral del este de la India se habrían enfermado en 1996 unas 250.000 personas, mientras que en la que comenzó en 1984 en la provincia del Alto Nilo Occidental, en Sudán, habrían muerto 100.000 de los 300.000 individuos en riesgo. En Kabul, capital de Afganistán, en 2002 enfermaron de leishmaniasis cutánea 270.000 personas. Por ello, la Asamblea Mundial de la Salud de 2007 priorizó las acciones de control de la leishmaniasis.

Distribución geográfica
Las leishmaniasis se concentran en regiones tropicales, pero se extienden a zonas templadas, como las costas de la cuenca del Mediterráneo. En América se las encuentra desde Texas hasta el centro de la Argentina. La transmisión del parásito a humanos se ha comprobado en unos noventa países de América, África, Asia y Europa, pero no en Oceanía, donde, sin embargo, se han aislado parásitos en canguros.

¿Por qué aumenta el número de casos y la dispersión geográfica de la enfermedad?
Aunque el cambio climático global puede haber ampliado la distribución de las leishmaniasis, su persistencia estacional o su intensidad, existen otras amenazas más inmediatas que han producido su dramático aumento en los últimos años. Son la deforestación y la adaptación de vectores selváticos al ambiente modificado; las migraciones humanas y la urbanización desordenada, que aumentan la vulnerabilidad social y ambiental, el incremento del número de individuos con sus sistemas inmunitarios comprometidos, por ejemplo, por el sida o por la desnutrición, y el suministro a mascotas de drogas para tratamiento humano, lo que favorece la selección de los parásitos más virulentos. La Argentina no ha sido ajena a este incremento de casos de leishmaniasis cutánea, ni a la expansión de la leishmaniasis visceral.

Historia
Narradas en tabletas de arcilla del palacio de Nínive, reproducidas en huacos precolombinos y atribuidas a la picadura de un insecto por Avicena alrededor del año 1000 de nuestra era, las leishmaniasis fueron asociadas con los protozoarios que las provocan a fines del siglo XIX. Su nombre fue puesto en honor de William Boog Leishman (1865-1926), un patólogo y médico militar escocés que en 1903 describió esos parásitos unicelulares al observarlos con un microscopio en los órganos de un soldado muerto en Londres que había enfermado tres años antes en Calcuta de una fiebre allí llamada dum-dum o kala-azar.

Conclusiones
Las leishmaniasis cutánea y mucosa, presentes en el país por lo menos desde comienzos del siglo XX, se expandieron en la década de 1980 con brotes rurales y periurbanos en nueve provincias en las que se constató transmisión, y tres más en que se verifica la presencia del vector. La leishmaniasis visceral se instaló en el medio urbano en la Argentina en 2006, con casos humanos y caninos autóctonos en tres provincias. Se constata en estos momentos que continúa la dispersión de vectores y de perros infectados que actúan como reservorios.
Los cambios climáticos y los factores asociados con la biología de los vectores contribuyeron al aumento de riesgo de leishmaniasis en la Argentina, a cuyo incremento también contribuyó –y en forma marcada– la acción humana. Desde la deforestación para la leishmaniasis cutánea a la tenencia y dispersión de animales domésticos para su forma visceral; desde los cambios de uso de la tierra y del agua hasta los movimientos de población, pasando por el manejo de los patios de las viviendas, la gente ha precipitado la adaptación de vectores silvestres al medio doméstico, ha incorporado sangre humana y de animales domésticos a la dieta del insecto, y ha proporcionado nuevos reservorios para el parásito.
El estudio de las leishmaniasis muestra una tendencia al incremento de casos. La lucha contra los vectores con insecticidas da resultados en el corto plazo, pero a la larga es de poca efectividad. El tratamiento de la enfermedad actúa sobre una persona que ya la contrajo, y los tratamientos alternativos no siempre funcionan, mientras que las vacunas están aún en etapa experimental. Es predecible que la investigación biomédica proporcione nuevas herramientas, pero solo entendiendo la incidencia de la conducta humana, individual y colectiva en la salud de la comunidad, se podrá enfrentar con mayores posibilidades de éxito el desafío de enfermedades como las leishmaniasis.